Student Affairs Section早稲田大学 学生生活課

※必ず診療月ごとにまとめて1枚の申請書にて申請してください。

同診療月に同一の医療機関を受診した場合であっても複数回に分けて申請書が提出された場合には都度1,000円が控除されます。
なお、一度提出された書類の返却や提出済みの申請書に領収書を追加するなどの対応は一切行いませんのでご注意ください。

【重要】2022年4月1日以降の接骨院（整骨院）、針灸・マッサージ院での療養・施術分、および医師が治療に必要と認めた治療用装具については医療費給付の対象外となりました。詳細はこちらをご確認ください。

• A4サイズの白紙に印刷してください。
• 鉛筆およびフリクションなど摩擦等で消える特殊インクを使用したペンで記載された書類は受理しません。
• 両面ならびに裏面に広告等が印刷された申請書ならびに領収書は受理しません。
• 提出した申請書や領収書等はいかなる理由であっても一切返却しませんので、ご注意ください。