Student Affairs Section早稲田大学 学生生活課

日本国内の契約医療機関（医科・歯科・薬局）以外の医科・歯科医院で診療を受けた場合や薬を処方してもらった場合には、「医療費給付申請書」の「記入欄(1)」「記入欄(2)」を自分で記入し、領収証（コピー可）とともに学生早健会受付窓口に申請期限までに提出してください。（要学生証の提示）

なお、申請期限は診療を受けた月の翌月から3ヶ月目の10日までです。くれぐれも申請期限に注意してください（申請期限を過ぎたものは一切受理しません）。

保険証を持参しないで診療を受けた場合は保険が適用されず、診療費の全額を病院で支払うことになります。また、原則として学生早健会からの医療費給付対象にもなりません。病院から後日保険証を持参すれば、保険診療に変更する旨の申し出があった場合、必ず期日までに「保険証」を持参して、保険診療に切り替えてください。その上で学生早健会へ医療費給付申請を行ってください。

※ 医療費給付の申請期限は診療を受けた月から3ヶ月目の10日までです。くれぐれも提出期限に注意してください（締切を過ぎたものは一切受理できません）。

「医療費給付申請書」の「記入欄(1)」「記入欄(2)」を自分で記入し、以下の情報が明記された領収書（コピー可）とともに学生早健会受付窓口に提出してください。

医療費給付申請書のまとめ方

1カ月に1回、その月分（1日～末日）をまとめて記入してください。なお、締切は診療を受けた月から3カ月目の10日です。申請の遅れたものについては一切受け付けませんので、ご注意ください。

※同じ診療月に同一の医療機関を受診した場合であっても複数回に分けて申請書が提出された場合には都度1,000円が控除されます。

領収書の必須項目

以下すべて記載されていること。なお、申請時に提出した領収書はいかなる場合であっても返却しませんので、ご注意ください。

• 氏名
• 診療年月日
• 医療機関名称
• 医療機関の領収印（※）
• 保険診療点数
• 領収金額

（※）医療機関によっては省略されている場合があります。その場合には受理します。