Student Affairs Section早稲田大学 学生生活課

以下は、申請書類です。必要に応じて印刷の上、使用してください。

※鉛筆およびフリクションなど摩擦等で消える特殊インクを使用したペンで記載された書類は受理できません。

いずれの活動も休業日を除く活動開始日の7日前（土・日・祝日・一斉休業を除く）（厳守）までに申請する必要があります。

申請方法はこちらをご確認ください。

• 学傷補・学賠補用 活動届 Notification of Activity for Student Compensation System
  （教職員用申請フォーム　Application Form for Faculty and Staff）

※年度単位での申請を受け付けています。年度を跨ぐ活動の場合、新年度の４月1日以降に向けて、年度末に改めて申請をしていただく必要があります。

※学会・研究出張に関しては、出張願を事前に提出することにより届出に代えることができます。詳細は「研究費執行マニュアル」を参照してください。

• 合宿・遠征届（公認サークル用）

⇒課外活動中の補償についてはこの届出を休業日を除く活動開始日の7日前（土・日・祝日・一斉休業を除く）（厳守）までに学生生活課に提出してください。

事故発生後すぐの提出書類

事故発生後30日以内に、以下①の提出が必要です。
※事故発生後31日以上経過した場合のみ、①に加え②の提出が必要です。

①早稲田大学学生補償制度（傷害補償）事故通知書

交通事故以外

• 早稲田大学学生補償制度（傷害補償）事故通知書【交通事故以外用】　【日本語】
• Accident Report [for accidents other than traffic accidents] [English]
• ＜見本＞事故通知書【交通事故以外用】【参考用：日本語】

交通事故の場合

• 早稲田大学学生補償制度（傷害補償）事故通知書【交通事故用（通学中、学校施設等相互間の移動中）】【日本語】
• Accident Report [for traffic accidents (during commuting or during transportation between facilities)] [English]
• ＜見本＞事故通知書【交通事故用（通学中、学校施設等相互間の移動中）】【参考用：日本語】

・申請者全員が提出必須です。
・事故通知書は交通事故用（通学中、学校施設等相互間の移動中）とそれ以外の2種類があります。
・万が一、死亡事故などの重大事故にあった場合は、別途手続が必要になりますので、至急学生生活課までお問い合わせください。

②事故通知遅延理由書

• 事故通知遅延理由書
• Statement of Reasons for Delayed Accident Report　【English】

・事故申請が事故日から30日を経過してから提出する場合のみ提出必須です。

治療終了後の提出書類

治療終了後、以下③～⑦の提出が必要です。
※お怪我の状況等によって提出書類が変わります。詳細は以下をご覧ください。

③傷害補償金請求書

• 傷害補償金請求書　【日本語】
• Application for Injury Compensation【English】
• ＜見本＞傷害補償金請求書【参考用：日本語】

・申請者全員が提出必須です。

④治療状況報告書

• 治療状況報告書
• Medical Treatment Report　【English】

・「⑥診断書」を提出した場合、提出不要です。

⑤医療機関にて発行された領収書（コピー可）

・「⑥診断書」を提出した場合、提出不要です。

⑥診断書（コピー可）

• 診断書

・「⑥診断書」を提出する場合、「④治療状況報告書」「⑤医療機関領収書」は提出不要です。
・補償金請求金額が10万円を超える場合、提出必須です。
・上記の所定書式でなく、病院で発行された診断書でも受け付け可能ですが、通院日数および入院期間が明記されている必要があります。（「入院予定」といった記載は受け付け不可です。）

※補償金の種類と金額についてはこちらを参照してください。

⑦その他

状況に応じて上記①～⑥以外に書類をご提出いただく場合があります。

交通事故（通学中、学校施設等相互間の移動中）の場合

以下書類が必要となります。

交通事故証明書（コピー可）/ 定期券のコピー（電車通学者）/免許証のコピー（オートバイ・自動車での事故の場合）