Student Affairs Section早稲田大学 学生生活課

Application Form

申請書式

学生健康増進互助会 申請書式一覧

  1. 「医療費給付申請書」   ⇒記入例
    「Application for Healthcare Benefit」【English】
  2. 「療養費領収明細書(接骨院用)」
  3. 「療養費領収明細書(鍼灸・マッサージ院用)」
  4. 「郵送理由書*」:郵送による申請時に必要です。
    「Reason for postal mailing form*」【English】
  5. 「委任状*」:代理人による窓口での申請時に必要です。
  6. 「互助会費返還申請書*」:大学公認プログラムによる留学(※)、学期途中の退学等のみ。
  7. 装具装着証明書」:医師が治療に必要と認めた治療用装具(コルセット、ギプス、サポーター、貸与のない場合の松葉杖、義眼、義手、義足等)について申請する場合には領収書に加えて証明書が必要です。※医療機関所定の書式でも構いません。

*学生証(表面のみ)のコピー貼付が必要です。
※渡航を要さないオンライン授業による留学は対象外です。

医療費給付申請書に添付が必要な領収書についてはこちらを参照ください。
  • A4サイズの白紙に印刷してください。
  • 鉛筆およびフリクションなど摩擦等で消える特殊インクを使用したペンで記載された書類は受理しません。
  • 両面ならびに裏面に広告等が印刷された申請書ならびに領収書コピーは受理しません。
  • 提出した申請書や領収書等はいかなる理由であっても一切返却しませんので、ご注意ください。
  • 医療機関にて書類作成に際し、文書料が必要な場合があります。文書料は医療費給付の対象外となりますのでご注意ください。

申請前にこちらも必ず確認しましょう。

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