契約外病院を受診する場合、契約外薬局から薬をもらう場合

日本国内の契約医院以外の医科・歯科医院で診療を受けた場合、または契約外薬局で薬をもらった場合には、「医療費給付申請書」の「記入欄(1)」「記入欄(2)」を自分で記入し、領収証(コピー可)とともに学生早健会受付窓口に提出してください。
なお、提出の期限は診療を受けた月から3ヶ月目の10日までです。くれぐれも提出期限に注意してください(締切を過ぎたものは一切受理できません)。

->>「申請書」提出期限早見表

「申請用紙」には下記の種類があります。

(1) 「医療費給付申請書」(契約外の医科及び歯科医院、薬局用)
(2) 「療養費領収明細書」(表面:接骨院用、裏面:鍼灸・マッサージ院用)
※接骨院(整骨院)、鍼灸院、按摩マッサージ院での場合は、必ず上記「療養費領収明細書」に記入してもらってください。領収書を添付して申請することはできません。

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「申請書」常備箇所・受付窓口

「保険証」を持参しないで診療を受けた場合

保険証を持参しないで診療を受けた場合は保険が適用されず、診療費の全額を病院で支払うことになります。また、原則として学生早健会からの医療費給付対象にもなりません。病院から後日保険証を持参すれば、保険診療に変更する旨の申し出があった場合、必ず期日までに「保険証」を持参して、保険診療に切り替えてください。その上で学生早健会へ医療費給付申請を行ってください。

※ 医療費給付の申請期限は診療を受けた月から3ヶ月目の10日までです。くれぐれも提出期限に注意してください(締切を過ぎたものは一切受理できません)。
->>「申請書」提出期限早見表

「申請書」の記入方法

1) 契約外医科・歯科・薬局の場合
「医療費給付申請書」の「記入欄(1)」「記入欄(2)」を自分で記入し、以下の情報が明記された領収書(コピー可)とともに学生早健会受付窓口に提出してください。

≪医療費給付申請書のまとめ方≫
1カ月に1回、その月分(1日~末日)をまとめて記入してください。なお、締切は診療を受けた月から3カ月目の10日です。申請の遅れたものについては一切受け付けませんので、ご注意ください。
->>「申請書」提出期限早見表

≪領収書の必須項目≫
・氏名
・診療年月日
・医療機関名称
・医療機関の領収印
・保険診療点数
・領収金額
がすべて記載されていること。なお、申請時に提出した領収書は返却できませんので、ご注意ください。

2) 接骨院(整骨院)、鍼灸院、按摩マッサージ院(医師の指示により受診する場合)
「医療費給付申請書」では申請できません。必ず「療養費領収明細書」(表面:接骨院用、裏面:鍼灸・マッサージ院用)を医院に記入してもらってください。
※「明細書」の記入を依頼する際、また受領する際にはくれぐれも失礼のないよう注意してください。(無料で明細書を記入していただけるのはあくまで医院の好意です。)