申請書の様式

以下は、申請書類です。必要に応じて印刷の上、使用してください。

学校施設外活動届【EXCEL形式】EXCEL(教職員用)
⇒学校施設外での正課・学校行事中の補償についてはこの届出を、休業日を除く活動開始日の7日前(土・日・祝日・一斉休業を除く)(厳守)迄に学生生活課に提出。

合宿・遠征届【PDF形式】(公認サークル用)
⇒課外活動中の補償についてはこの届出を、休業日を除く活動開始日の7日前(土・日・祝日・一斉休業を除く)(厳守)迄に学生生活課に提出。

早稲田大学学生補償制度(傷害補償)事故通知書【交通事故以外用】 【日本語/PDF形式】
事故通知書見本【交通事故以外用】【日本語/PDF形式】

早稲田大学学生補償制度(傷害補償)事故通知書【交通事故用】【日本語/PDF形式】
事故通知書【交通事故用】見本【日本語/PDF形式】

⇒事故通知書は交通事故用とそれ以外の2種類があります。
⇒万が一、死亡事故などの重大事故にあった場合は、別途手続が必要になりますので、至急学生生活課にお問い合わせください。

事故通知遅延理由書 【PDF形式】
⇒止む得ず、事故申請が事故日から30日を経過した場合に提出が必要。

補償金請求書 【参考用:日本語/PDF形式】
Application for Injury Compensation【English /PDF形式】
補償金請求書見本【参考用:日本語/PDF形式】
⇒治療が終了したら、請求者がもれなく記入し「診断書」あるいは「治療状況報告書」などとともに提出。(請求者印は忘れずに)

治療状況報告書 【PDF形式】
Medical Treatment report 【English /PDF形式】
⇒請求金額(補償金として受け取る金額)が10万円以下の場合は治療状況報告書に被補償者が自筆で記入し、治療期間が記載された医療機関の領収書(ない場合は診察券等)を添えて「補償金請求書」とともに提出。

診断書 【PDF形式】
⇒請求金額が10万円を超える場合は当診断書を医療機関で作成してもらい「補償金請求書」とともに提出。