申請書の様式

以下は、申請書類です。必要に応じて印刷の上、使用してください。

※鉛筆およびフリクションなど摩擦等で消える特殊インクを使用したペンで記載された書類は受理できません。

■各活動の前に提出が必要な申請書類


いずれの活動も下記申請書類を休業日を除く活動開始日の7日前(土・日・祝日・一斉休業を除く)(厳守)までに学生生活課に提出する必要があります。


学校施設外活動届【EXCEL形式】EXCEL(教職員用)
Notification Form for Activities held Off-Campus【English /EXCEL形式】EXCEL
⇒学校施設外での正課・学校行事中の補償についてはこの届出を休業日を除く活動開始日の7日前(土・日・祝日・一斉休業を除く)(厳守)までに学生生活課に提出。
※学会・研究出張に関しては、出張願を事前に提出することにより届出に代えることができます。詳細は「研究費執行マニュアル」を参照してください。

合宿・遠征届【PDF形式】(公認サークル用)
⇒課外活動中の補償についてはこの届出を休業日を除く活動開始日の7日前(土・日・祝日・一斉休業を除く)(厳守)までに学生生活課に提出。


■事故が発生した場合に提出が必要な申請書類


以下①~⑤の書類の提出が必要となります。

早稲田大学学生補償制度(傷害補償)事故通知書

早稲田大学学生補償制度(傷害補償)事故通知書【交通事故以外用】 【日本語/PDF形式】
Accident Report【English /PDF形式】
<見本>事故通知書【交通事故以外用】【参考用:日本語/PDF形式】

早稲田大学学生補償制度(傷害補償)事故通知書【交通事故用(通学中、学校施設等相互間の移動中)】【日本語/PDF形式】
<見本>事故通知書【交通事故用(通学中、学校施設等相互間の移動中)】【参考用:日本語/PDF形式】

⇒事故通知書は交通事故用(通学中、学校施設等相互間の移動中)とそれ以外の2種類があります。
⇒万が一、死亡事故などの重大事故にあった場合は、別途手続が必要になりますので、至急学生生活課までお問い合わせください。

傷害補償金請求書

傷害補償金請求書 【日本語/PDF形式】
Application for Injury Compensation【English /PDF形式】
<見本>傷害補償金請求書【参考用:日本語/PDF形式】
⇒治療が終了してから請求者が記入し医療機関にて発行された「診断書」あるいは「治療状況報告書(兼医療照会同意書)」および医療機関にて発行された「領収書(コピー可)」などとともに提出。(請求者印を忘れずに)


治療状況報告書または診断書

治療状況報告書(兼医療照会同意書) 【PDF形式】
Medical Treatment report 【English /PDF形式】
⇒請求金額(※補償金として受け取る金額)が10万円以下の場合は治療状況報告書に被補償者が自筆で記入し、治療期間が記載された医療機関にて発行された「領収書(コピー可)」とともに提出。

診断書 【PDF形式】
⇒請求金額(※補償金として受け取る金額)が10万円を超える場合は当診断書を医療機関で発行してもらい「領収書(コピー可)」とともに提出。


※補償金の種類と金額についてはこちらを参照

事故通知遅延理由書

事故通知遅延理由書 【PDF形式】
Statement of Reasons 【English /PDF形式】
⇒事故申請が事故日から30日を経過してから提出する場合のみ提出


医療機関にて発行された領収書(コピー可)

いかなる申請でも医療機関にて発行された領収書が必要となります。

⑥その他

状況に応じて上記①~⑤以外に書類をご提出いただく場合があります。


【交通事故(通学中、学校施設等相互間の移動中)の場合】以下書類が必要となります。

交通事故証明書(コピー可)/ 定期券のコピー(電車通学者)/免許証のコピー(オートバイ・自動車での事故の場合)